姓    名

性  别

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片

出生年月

学  号

班    级

特  长

宅    电

手  机

住    址

高考成绩

文理科

名次

省

市

县

录取大学

专业

品行等第

家庭情况(包括家庭成员、职业、经济收入等)

学校意见

                                  年   月   日

基金管委会意见

                                   年   月   日